Перейти к контенту
Онлайн заявка - РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР İZ
Контакты
Онлайн заявка
Хочешь в команду?
Новости
Магазин
AZ
EN
RU
Центр IZ
Направления
Услуги
Кто мы?
Как помочь?
Bizimlə əlaqə
Onlayn müraciət
Bizimlə işləyin
Xəbərlər
Mağaza
AZ
EN
RU
Центр İZ
Направление
Услуги
Кто мы?
Как помочь?
Fb
Ig
Yt
Контакты
Онлайн заявка
Хочешь в команду?
Новости
Магазин
AZ
EN
RU
ГЛАВНАЯ → ЗАЯВКА
Форма первоначального приема
Информация о родителях/опекунах:
Имя:
*
Фамилия:
*
Контактный номер:
*
E-mail:
Информация для пациенте
Имя:
*
Фамилия:
*
Дата рождения:
*
Пол:
*
-
Муж
Жен
Текущий диагноз (если есть):
*
Цель прибытия ребенка/потребности:
Коррекция поведения
Развитие речи и языка
Психологическая помощь
Развитие моторики
Академическая поддержка
Навыки социализации и общения
Другой
Терапевтические или образовательные программы, в которых ребенок ранее принимал участие:
Текущее медикаментозное лечение (если таковое имеется):
Сколько раз в неделю вы хотите участвовать?
*
-
1 сеанс
2 сеанса
3 или более
Интенсивная программа (5 дней в неделю или лагерь)
Дополнительные примечания или вопросы:
Назад к содержимому
Для использования этого сайта необходимо включить JavaScript.